Ультразвуковые исследования на разных этапах беременности

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивный метод, не создающий лучевой нагрузки, является идеальным методом визуализации во время беременности. 

Благодаря эволюционному совершенствованию ультразвуковых технологий за последние годы сегодня нам доступны уникальные методы УЗИ, использование которых зависит от срока беременности и цели исследования.

Применяемые сегодня технологии и методы включают в себя абдоминальное и трансвагинальное 2D-сканирование, исследование в М-режиме, допплерометрию и цветное допплеровское картирование, энергетическое цветное допплеровское исследование и 3D/4D-ультразвуковое исследование в реальном времени. 

Минимальные требования к оборудованию

Современное УЗИ во время беременности требует по меньшей мере сканирования в реальном времени с использованием абдоминального датчика, функционирующего в частотном диапазоне 3-5 МГц и калиброванного к скорости звука в биотканях 1540 м/с. Датчик должен обеспечить ширину изображения 9,5см при глубине 6 см, а система должна обеспечить как минимум 16 уровней серого цвета (стандарт 1157 IEC (Международная электротехническая комиссия)). Распространенным записывающим устройством является видеопринтер.

Для исследований на ранних сроках беременности рекомендуется пользоваться трансвагинальным датчиком. Частотный диапазон датчика должен быть не уже 4-9 МГц.

Подробнее рассмотрим применение трансвагинальных и абдоминальных исследований на разных сроках беременности.

Преимущества и недостатки 

Абдоминальные исследования, как правило, проводят конвексными датчиками. У них частотный диапазон, как правило, от 1 до 6 МГц. Радиус кривизны рабочей поверхности от 40 до 60 мм.

Трансвагинальное исследование проводится трансвагинальным датчиком. Современные внутриполостные датчики, как правило, универсальные и предназначены как для трансвагинальных, так и для трансректальных исследований. Их еще называют ректально-вагинальными. 

Частотный диапазон современных датчиков может быть 3-11 МГц, радиус кривизны рабочей поверхности 9-12мм, сектор обзора может достигать более 240 град (например, на датчиках Mindray к аппаратам серии Consona). Чем больше сектор обзора, тем меньше манипуляций датчиком производит врач во время исследований.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование

1 триместр

Трансвагинальное исследование используется в основном в 1 триместре беременности: 

• обнаружение нормальной или нарушенной маточной беременности, 
• ранняя диагностика многоплодной беременности, 
• ранняя диагностика внематочной беременности,
• ранняя диагностика пороков развития эмбриона.

Раннее трансвагинальное сканирование используется для выявления аномалий развития матки или объемных образований матки и придатков.

II и III триместры беременности

В более поздние сроки беременности ТВУЗИ используется реже, но это зависит от особенностей применения.

Выявляются:

• структуры плода, недоступные для исследования при абдоминальном сканировании,
• поздняя диагностика аномалий развития плода,
• выявление маловодия,
• пельвиометрия,
• диагностика истмико-цервикальной недостаточности,
• обнаружение предлежания или низкого расположения плаценты,
• диагностика причин маточного кровотечения,
• исследование образования малого таза,
• допплеровское исследование маточных артерий.

Основные преимущества ТВУЗИ:

• выполняется при пустом мочевом пузыре,
• более высокое разрешение изображения в сравнении с абдоминальным сканированием,
• качество изображения не зависит от петель кишечника, толщины подкожной клетчатки или рубцов брюшной стенки,
• широкий обзор малого таза при большом секторе сканирования трансвагинального датчика.

Основные недостатки ТВУЗИ:

• недоступны для исследования средние и верхние отделы брюшной полости,
• в поздние сроки беременности недоступны для исследования высоко расположенные опухоли яичников.

Абдоминальные исследования

I триместр

На ранних сроках беременности требуется хорошее наполнение мочевого пузыря, чтобы вытеснить петли кишечника из малого таза и  создать акустическое окно для исследования матки и плодного яйца. В конце I триместра увеличивающаяся матка вытесняет петли кишечника, поэтому исследование головы плода может быть выполнено как при полном, так и при пустом мочевом пузыре.

II и III триместры

Абдоминальное УЗИ как правило выполняется со II триместра и является основным. В каких случая необходимо ТВУЗИ на поздних сроках беременности описано выше.

Какие датчики применяют при абдоминальных исследованиях.

Конвексный, линейный и секторный фазированный. Чаще всего востребованы конвексные и линейные датчики. Они легче для манипулирования. В тоже время использование секторного фазированного датчика требует меньше манипуляций для смены плоскости сканирования, им также легче исследовать боковые области таза.

Ультразвуковой скрининг: важные параметры

Рассмотрим, какие параметры плода важны для измерений, при ультразвуковом скрининге.

Первое скрининговое исследование (8-12 недель) 

Цель: обнаружение развивающейся маточной беременности, определение срока гестации, подтверждение или исключение многоплодной беременности и обнаружение различных нарушений развития эмбриона.

Точное ультразвуковое определение срока гестации возможно только в I триместре, т.к. вариабельность измеряемых параметров в указанные сроки минимальна.

Копчиково-теменной размер и бипариетальный диаметр

КТР – наиболее точный параметр для определения срока гестации. К конц I триместра в качестве дополнительного биометрического параметра в определении срока гестации может использоваться БПД головы эмбриона.

Таким образом, наличие в сканере возможности точных измерений фетометрических параметров крайне важны для определения сроков гестации. От точного срока гестации зависит и точность многих исследований (определение АФП в сыворотке крови матери или амниотической жидкости, тройной тест).

Толщина воротникового пространства.

В последние годы ультразвуковое определение толщины воротникового пространства в конце I триместра было признано важным признаком, позволяющим заподозрить хромосомные аномалии, особенно 21-й хромосомы. Толщина воротникового пространства определяется от внутреннего края кожи до мягких тканей затылка.

Второе скрининговое исследование (18-22 недель) 

Цель: оценка развития плода, исследование на отсутствие/наличие пороков развития плода, определение объема амниотической жидкости (околоплодных вод) и оценка структуры и расположения плаценты.

Фетометрические параметры для скринингового исследования во II и III триместрах:

• БПД головы,
• лобно-затылочный диаметр головы,
• окружность головы,
• поперечный диаметр живота,
• сагиттальный диаметр живота,
• окружность живота,
• длина бедра,
• длина плечевой кости.

Анализируется рост плода, исследуются структуры плода, сердце и движение плода, пуповина, плацента.

Вычисляется объем амниотической жидкости.

Третье скрининговое исследование (28-32 недель) 

Цель: оценка роста и развития плода и исследование не предмет отсутствия/наличия дополнительных пороков развития плода.

Производится:

• диагностика одно- или многоплодной беременности
• определение жизнеспособности (сердечная деятельность, движения),
• определение объема амниотической жидкости,
• определение локализации и структуры плаценты,
• определение параметров роста (фетометрия),
• визуализация структуры плода,
• определение положения плода.

Фетометрия. Правильная интерпретация фетометрических ультразвуковых параметров требует точного определения гестационного срока, точной визуализации рекомендуемых плоскостей и определения правильных точек измерения плода. Фетометрические параметры аналогичные параметрам, определяемым во втором скрининговом исследовании.

Проводится исследовании при необходимости на отсутствие/наличие истмико-цервикальной недостаточности, при которой выше риск досрочного родоразрешения.

Допплеровское исследование

Всегда, когда нарушения роста плода обнаружены в III триместре, должно быть выполнено допплеровское исследование для оценки плодно-плацентарной гемодинамики. В группе высокого риска по развитию внутриутробной задержки роста плода допплеровский мониторинг приводит к существенному снижению перинатальной заболеваемости и смертности. 

Объемное (4D) сканирование в реальном масштабе времени

Данное исследование позволяет проводить детальную томографическую оценку пороков развития плода. Кроме обеспечения точного секционного анализа изображения эта техника может также реконструировать изображение поверхностных структур и внутренних органов плода. Таким образом, объемное исследование может помочь оценить выраженность дефекта плода, а в случаях отсутствия патологии оно может обеспечить родителям подобие фотографического изображение нормального плода, что успокаивает их гораздо больше, чем обычное 2D-изображение.

Выводы

Таким образом, мы видим, насколько важно при ультразвуковых исследованиях в акушерстве предоставить врачу инструмент в виде сканера, который будет ему помощником при проведении исследований и обеспечит точные измерения. Сканер должен обладать специализированными акушерскими программами, которые позволят рассчитывать фетометрические параметры плода, толщину воротникового пространства, проводить эхокардиографию плода, объемные вычисления, допплерографию плода. Безусловно, такими возможностями обладают не все сканеры, представленные на российском рынке. 

Подробнее как выбрать УЗИ аппарат для акушерства мы рассмотрим в следующей статье.